口腔科专科检查模板怎么搭？别手写了，5步锁死不翻车
口腔科的专科检查, 它并不是那种仅仅为了走个形式而存在的表格, 它是你的诊所能够通过医疗质量控制、能够向患者清楚交代病情、并且能够顺利对接医保结算的关键凭证, 也就是硬通货。
一套已经固定好的模板, 可以把填写单个病历所需的时间, 从原来的十五分钟大幅度压缩到三分钟, 同时还能把漏填项目的比例直接降低到接近百分之百零的状态。大家不要再凭借自己的大脑记忆中来进行检查项目, 而是要照着模板来执行, 这样既快速又稳定可靠, 万一发生了医疗纠纷, 你手头也有可以查证的依据。
口腔科专科检查模板里到底有啥？
一个可以正常使用的模板, 它最少也得分成四个部分才行, 只要少了一个部分的话, 这个整体是绝对没办法站立得住的。
主诉与病史方面, 需要明确疼痛的具体部位, 也就是用FDI编号来标记的位置, 还要说明疼痛持续了多长时间, 以及有哪些因素会引发疼痛, 例如受到冷刺激、热刺激或者咬合时会出现疼痛的情况, 另外还包括既往的口腔治疗历史。
对口内检查的内容进行标注, 具体操作是将全口牙列的状态记录下来, 其中涵盖了龋齿、补牙、牙齿缺失或植入种植体等情况, 并且使用牙周探针测量牙周袋的深度, 同时观测黏膜与牙龈的健康状态, 最后还需评估颞下颌关节的情况。
辅助检查: 你要知道X光片的类型, 这个类型可能是全景、根尖或者CBCT, 然后还有牙髓活力, 这个活力检测可能用到EPT或者冷测, 另外还要看叩诊和松动度, 这个分级是0或者是一级或者是二级或者是三级。
诊断与处置这一步包含了ICD-10编码, 也就是K00到K82这个范围内的编码, 还包括了分期分型的事情, 以及治疗方案的选择, 还有知情同意的勾选操作和签字环节。
这四块文件如果缺少了其中任意的一块, 那么整个病历就会失去支撑基础, 最终导致质量控制在检查阶段直接将这份病历退回。
模板怎么搭才不翻车？
1. 在HIS系统里, 或者是在Excel里面, 按照四块分区的情况来操作一下, 对于那些能够做成下拉选项的内容, 全部进行锁死处理, 而对于那些自由文本框, 如果可以进行削减的话, 就尽最大的努力去把它砍掉。
2. 关于牙周栏的填写要求, 需要对前牙或者后牙部位进行操作, 并且需要分别统计左边和右边的颊侧以及舌侧这两个方位, 总共是六个具体的探测点位置, 请直接将数字写入规定的格子里面, 坚决不要让人自己去画格子。
3. 在诊断这一栏的直接挂上K00到K82编码的下拉列表, 点击选择就可以完成填写, 坚决杜绝因为手动输入中文而导致编码对不上号的情况发生。
4. 在底部的地方加上"患者已被告知: 根管□ 种植□ 正畸□ 全口□"这样的勾选项, 然后将签字栏的部分留白不要填写。
5. 在每页的右上角需要把模板版本号还有修订日期给打印出来, 等到做质量控制检查的时候, 就通过翻动这些记录的页面来核查就行了。
等你把这五步全部做完之后, 你的模板自然就可以投入使用了。其最根本的核心原则在于, 整个流程设计得全都是选择题的模式, 这样一来, 医生只需要花费大概三分钟的时间就能把这些内容填写完毕, 完全不需要你去敲打键盘输入任何文字。
不同场景侧重点不一样
| 场景 | 侧重点 | 必须加项 |
|---|---|---|
| 初诊建档 | 全口普查 | 全景片+六探牙周基线 |
| 牙周复查 | 袋深+附着丧失变化 | 每半年对比基线 |
| 种植术前 | 骨量、对颌牙、咬合 | CBCT+咬合记录 |
| 正畸跟踪 | 头影测量+牙位 | 每3月加片对比 |
两个坑，踩了就返工
直接拿教材附录里的检查表来用, 这做法行不通吗? 答案是不行的。因为教材所体现的是教学的逻辑体系, 其字段排列顺序、必填项规定以及编码规范体系, 与医疗临床实际工作的具体要求存在着根本性的差异。
因此，相比于直接抄袭教材内容这一行为, 选择从零开始自行搭建框架, 或者是向处于相同级别的同行那里获取一份经过脱敏处理的模板并进行相应修改, 这两种方案的可操作性和可靠性都要高出十倍之多。
模板并不是说写了一次就可以放着一辈子都不用动。因为会出现医保编码更新、HIS系统升级以及质控标准调整等情况, 所以需要每年至少翻新一轮。如果你把2019年的表直接用到2026年, 在质控检查的时候会发现里面全是废件。
最后说一句
关于口腔科专科检查模板这回事, 用大实话来解释说, 它就是把那些必须去询问的内容、必须去查看的项目以及必须去书写的文字, 全部固定成了一些格子的形式。
你根本不需要在意它的外观是不是美观漂亮, 你所实际需要的关键在于它能够确保没有任何遗漏, 同时操作起来不会显得缓慢拖沓, 并且相关信息都能够被追溯查证。
如果你能把这样的整套工具办法落实到你医院的信息系统里面, 或者选择把它打印成A4纸的格式, 然后让整个科室的所有人员都统一地来使用, 这比任何其它方式都要强得多。
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